Produkt
Für welches Produkt von Roche haben Sie eine Beanstandung?
Vermuten Sie eine Produktfälschung?*
Produktinformationen
Bitte geben Sie so viele Details über Ihr Produkt an wie möglich. Anhand des Diagramms auf der rechten Seite können Sie feststellen, wo die gewünschten Informationen normalerweise zu finden sind.
Produkt
Please select the procedure to which your concern relates:*
Bitte wählen Sie Ihren Produkttyp (Darreichungsform) aus.*
Ist das Produkt für eine Rückgabe verfügbar?
Einzelheiten zur Beanstandung
Bitte beschreiben Sie die Beanstandung so detailliert wie möglich. Wenn möglich, laden Sie bitte auch ein Foto des Produkts und des Mangels hoch.
Was genau stimmt mit Ihrem Roche Produkt nicht? Wenn möglich, laden Sie bitte Fotos des betroffenen Produktes hoch.
Wie unterscheidet sich das beanstandete Produkt vom intakten Produkt? Bitte geben Sie eine detaillierte Beschreibung des Mangels (z.B. Aussehen, Beschädigung, Undichtigkeit) an.
Beschreiben Sie, wann genau Sie die Beanstandung entdeckt haben (z.B. beim Öffnen der Schachtel, vor der Verabreichung, nach der Verabreichung, bei welchem Handhabungsschritt gemäß Gebrauchsanweisung oder Packungsbeilage)
Weitere Details zur Beschwerde
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen nach bestem Wissen und Gewissen.
Wie wurde das Produkt gelagert?*
Wie lange haben Sie/Patient/Pflegekraft das Produkt schon angewendet?*
Wurde das Produkt zu Hause oder in einer medizinischen Umgebung verabreicht (z. B. Arztpraxis)?*
Von wem?
Hat die Person, die das Produkt verabreicht hat, eine Schulung erhalten?*
Wurde diese Beschwerde auch über einen zusätzlichen Kanal (z. B. Gesundheitsbehörde / Call Center / Apotheke) gemeldet?*
Sind irgendwelche Nebenwirkungen aufgetreten?*
Persönliche Angaben
Sind Sie ein/eine…
Möchten Sie, sofern dies nach den örtlichen Vorschriften zulässig ist, über das Ergebnis der Beschwerdeuntersuchung informiert werden?
Roche wird die von Ihnen zur Verfügung gestellten personenbezogenen Daten zum Zweck der Beantwortung Ihrer Anfrage, zur Erfüllung rechtlicher Pflichten im Zusammenhang mit der Meldung und Nachverfolgung von Nebenwirkungs-Verdachtsfällen (Pharmakovigilanz) und Produktbeschwerden verarbeiten, speichern und muss sie ggf. an Dritte, insbesondere Gesundheitsbehörden, im In- und Ausland weitergeben. Sofern die Daten für weitere Zwecke genutzt werden sollen, fragen wir Sie gesondert nach Ihrer Zustimmung. Nähere Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten durch Roche erhalten Sie in den Datenschutzinformationen, insbesondere im Abschnitt „Meldung und Nachverfolgung von Nebenwirkungs-Verdachtsfällen (Pharmakovigilanz), medizinische Anfragen und Produktbeanstandungen“.
Sofern Sie personenbezogene Daten einer anderen Person in das Formular aufnehmen, erklären Sie, zur Verarbeitung dieser Daten befugt zu sein.