{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}

Information om produkt

En biverkning är en oönskad och oavsiktlig reaktion som en patient upplever efter att ha använt ett läkemedel och som kan ha eller inte har orsakats av behandling med denna produkt. Den information du lämnar ligger till grund för de rapporter som regelbundet sänds till myndigheterna. Dessutom används uppgifterna till att göra nytta-/riskbedömning och bestämma säkerhetsprofilen för våra läkemedel.

För vilken Roche-produkt vill du rapportera en potentiell biverkning?

Kan du ange ytterligare information om produkten?

Vänligen ange så mycket information som möjligt

Information om biverkning

Beskriv biverkningen här, har den gått över eller pågår det, hur allvarligt är/var det, vad var utfallet, all ytterligare information som kan vara relevant både före, under och efter att biverkningen inträffade.

Beskriv den potentiella biverkningen som du vill rapportera:

Graviditetsrelaterade detaljer (valfritt)

Information angående användning av våra läkemedel under graviditet är värdefull information för oss att öka kunskapen om säkerhetsprofilen och för att kunna informera patienter. Vänligen notera att patienter ska konsultera sin behandlande läkare

Var patienten gravid eller ammades samtidigt som antingen biverkningen upplevdes eller samtidig behandling med Roche läkemedel pågick?

Information om patienten

För att förbättra kvalitén på denna biverkningsrapport och senare analys önskar vi att du fyller i minst 1 uppgift. Uppgifterna kommer att lagras i enlighet med dataskyddsbestämmelse.

Kön*

Information om rapportör/uppgiftslämnaren

Är du...
Får vi kontakta dig vid behov av kompletterande uppgifter?
Får vi kontakta din behandlande hälso- och sjukvårdspersonal (läkare/sjuksköterska) vid behov av kompletterande uppgifter?
Kontaktuppgifter till läkare/sjuksköterska

Om du samtycker till att vi kontaktar din läkare/sjuksköterska, vänligen ange information nedan.


Roche AB (org.nr. 556038-3100, postadress Box 1228, 171 23 Solna) kommer att spara uppgifter om dig som du lämnat till oss med syftet att besvara din fråga, för uppföljning, som referens i Roche’s databas för medicinska frågor och för att för att säkerställa legal och regulatorisk följsamhet. Lagringstiden av informationen du lämnar till oss är i enlighet med gällande lagstiftning för respektive ändamål. I händelse av att du i formuläret inkluderar uppgifter om en annan person, representerar du lagligheten att behandla sådana personliga uppgifter.

Roches integritetspolicy för biverkningsrapportering, medicinska frågor och reklamationer och Roche AB's integritetspolicy ger ytterligare detaljerad information om dina rättigheter och hur Roche hanterar personuppgifter.