Meld een mogelijke klacht over een product

Token

Product selectie

Om de veiligheid van patiënten te bewaken is het van essentieel belang dat onze producten van de hoogst mogelijke kwaliteit zijn. Vermoedt u een mogelijk defect of heeft een product van Roche niet aan uw verwachtingen voldaan? Meld dit dan aan ons en geef zoveel mogelijk informatie.

Typ de Roche productnaam.*

Vul de naam in van het defecte product van Roche

Vermoedt u productvervalsing?

Nee

Productinformatie

Geef zoveel mogelijk details over uw product. Gebruik het figuur aan de rechterzijde om te zien waar de gevraagde informatie doorgaans wordt gevonden.

Productinformatie

Product selectie

Details over de klacht

Beschrijf het defect zo gedetailleerd mogelijk. Upload indien mogelijk ook een foto van het product en het defect.

Details over de klacht

Hoe is het anders dan ‘normaal’? Geef alstublieft een gedetailleerde beschrijving van het defect (bijvoorbeeld uiterlijk, schade, lekkage)?

Beschrijving van het defect*

Beschrijf wanneer u het defect precies ontdekte (bijv. toen u de doos opende, vóór toediening, na toediening, in welke stap volgens de gebruiksaanwijzing of bijsluiter)

Wanneer zag u het defect?*

Foto uploaden

Ondersteun het onderzoeksproces door meerdere foto's van het defect of de defecten en de verpakking van alle kanten bij te voegen.

Upload files

Max. bestanden: 15
Max. totale grootte: 20 MB
Toegestane bestandstypen: .png, .gif, .jpg, .bmp, .pdf

Foto uploaden

Gegevens productklacht (vervolg)

Beantwoord de volgende vragen naar uw beste weten

Onder welke condities is het product bewaard?

In de originele verpakking

Bij kamertemperatuur

In de koelkast

In de vriezer

Onbekend

Hoe lang gebruikt u/patiënt/verzorger het product?

Nieuwe gebruiker

Bekend met het product

Onbekend

Is het product thuis of in een medische omgeving (bijv. ziekenhuis) toegediend?

Thuis

Medische omgeving

Onbekend

Geef de datum op waarop de klacht werd ingediend:

Is er als gevolg van deze klacht vertraging opgetreden in de toediening van het product?

Nee

Weet ik niet

Heeft de persoon die het product heeft toegediend training gekregen over de wijze waarop met het product moet worden omgegaan?

Nee

Ja - door een video te bekijken

Ja - voorgedaan door medisch personeel

Ja - via Roche programma's

Ja - via mondelinge instructies

Ja - door het lezen van de bijsluiter

Ja - anders

Onbekend

Is deze klacht ook gemeld via een ander kanaal (bijv. gezondheidsautoriteit / apotheek)?

Nee

Weet ik niet

Is er ook sprake van een bijwerking?

Nee

Weet ik niet

Contactgegevens

U bent een…

Patiënt of mantelzorger

Zorgverlener (bijv. arts, apotheker, verpleegkundige)

Partner van Roche

Anders (bijv. groothandelaar)

Kies aanhef

Aanhef

Kies aanhef

Vul voornaam in

Voornaam*

Vul voornaam in

Vul achternaam in

Achternaam*

Vul achternaam in

Voer een geldig e-mailadres in waarop wij contact met u kunnen opnemen.

E-mailadres*

Voer een geldig e-mailadres in waarop wij contact met u kunnen opnemen.

Vul uw telefoonnummer in

Telefoonnummer

Vul uw telefoonnummer in

Vul de naam van uw organisatie in

Instelling/organisatie*

Vul de naam van uw organisatie in

Vul het adres van uw organisatie in

Adres van instelling/organisatie*

Vul het adres van uw organisatie in

Wilt u op de hoogte gehouden worden van de uitkomst van het klachtonderzoek?

Nee

F. Hoffmann-La Roche Ltd (‘Roche’) is wettelijk verplicht klachten over producten vast te leggen en/of te melden. Daarom worden voor dergelijke doeleinden uw gegevens verwerkt volgens specifieke wetgeving op het gebied van GVP (geneesmiddelenbewaking), zoals gedetailleerd beschreven in de Roche Kennisgeving bescherming persoonsgegevens voor geneesmiddelenbewaking en medische informatie.

Roche bewaart uw persoonsgegevens om te reageren op uw vraag, om dergelijke verzoeken op te volgen, om de informatie ter referentie in de database met klachten over producten van Roche te bewaren en om te voldoen aan onze wettelijke en regelgevende verplichtingen met betrekking tot vastlegging en melding. De bewaartermijn van gegevens is in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving.

Door persoonsgegevens van een andere betrokkene in het formulier op te nemen, gaat u akkoord met het verwerken door Roche van dergelijke persoonsgegevens.

In de Privacy Policy staat gedetailleerdere informatie over uw rechten en hoe Roche persoonsgegevens verwerkt.

Product selectie

Vermoedt u productvervalsing?

Productinformatie

Product selectie

Details over de klacht

Hoe is het anders dan ‘normaal’? Geef alstublieft een gedetailleerde beschrijving van het defect (bijvoorbeeld uiterlijk, schade, lekkage)?

Beschrijf wanneer u het defect precies ontdekte (bijv. toen u de doos opende, vóór toediening, na toediening, in welke stap volgens de gebruiksaanwijzing of bijsluiter)

Foto uploaden

Gegevens productklacht (vervolg)

Onder welke condities is het product bewaard?

Hoe lang gebruikt u/patiënt/verzorger het product?

Is het product thuis of in een medische omgeving (bijv. ziekenhuis) toegediend?

Geef de datum op waarop de klacht werd ingediend:

Is er als gevolg van deze klacht vertraging opgetreden in de toediening van het product?

Heeft de persoon die het product heeft toegediend training gekregen over de wijze waarop met het product moet worden omgegaan?

Is deze klacht ook gemeld via een ander kanaal (bijv. gezondheidsautoriteit / apotheek)?

Is er ook sprake van een bijwerking?

Contactgegevens

U bent een…

Wilt u op de hoogte gehouden worden van de uitkomst van het klachtonderzoek?

Externe website