{a1960f85779fa2c1b1255f3e05dc65a16c2c39999fd6b18284528b3382e5b652449d322866e540de0580809ef8c75df9544d1f4eb7bbeedbaa5c15cb8fda09869f352055e92441646d6112c8ecadebdd550d067d6ef0c7f99beb80b2359e7b7286133f00ad7833bb055a1a1504d1ce5a05992321277482e57334a7253a627f32549805c2aa27a863abff7d2710b0bc3bf65b6d8007fb2531f13c544b590b0751c9c421638f992955ce4e19fab2bd9be7149433d0d24a51630f4e333b2be1a9e5802e9638b2930bc86bfdce651961d4030092465220bd324b247bbc628c3c7703751e794f790069e0defbfa85f54a3b457177b7521978622b687c666ef06a672116952cf0ceb391fefabe491f51c900ab20e2e035c03cd0aeea214ee0c3d61d5f3fa206169e795f510132ac0586f23851e296faebfd66fba7ad2c9ce65d7e671c53817a93162b8bfb9b11557bebb512746da963a4e19e23d68ac277906a561aa7210cff28fc632b221a1689986fb2883c03e8546235a0fdb36e66f0fb7557d443}

Productgegevens

Een bijwerking is een ongewenste en onbedoelde reactie bij een patiënt, nadat hij of zij een geneesmiddel heeft gekregen. De bijwerking kan (maar hoeft niet) door behandeling met dit product zijn veroorzaakt. De informatie die u geeft, helpt ons de veiligheid van onze producten en onze patiënten te garanderen.

Voor welk product van Roche wilt u een mogelijke bijwerking melden?
Product details

Kunt u meer informatie over het product geven?

Geef alstublieft zoveel mogelijk details over het product, inclusief de reden voor gebruik van het product.

Informatie over de bijwerkingen

Voorbeelden van bijwerkingen

Bijwerkingen kunnen onder meer klachten zijn als:

  • Misselijkheid
  • Hoofdpijn
  • Jeuk
  • Overgeven

Beschrijving van de bijwerking

 

Beschrijf de bijwerking zo nauwkeurig mogelijk en geef zoveel mogelijk details, bijvoorbeeld: de [bijwerking] trad op na het gebruik van [het product] op [datum]. De [bijwerking] begon op [datum] en de patiënt werd in het ziekenhuis opgenomen. De [bijwerking] was over op [datum].

 

Zwangerschapsinformatie

De zwangerschapsgerelateerde vragen zijn bedoeld om gegevens te verzamelen over bijwerkingen en zwangerschap. Uw bijdrage helpt ons onze producten veiliger en effectiever te maken. Dank daarvoor.

Geef alstublieft zoveel mogelijk informatie over de bijwerking. Wat zijn de specifieke klachten/symptomen? Is de klacht over of niet? Hoe ernstig is/was de klacht? Wat waren de gevolgen (bijvoorbeeld ziekenhuisopname)? Geef zoveel mogelijk relevante informatie over de periode vóór, tijdens of na het optreden van de bijwerking.

Vermeld alstublieft de exacte klachten/symptomen die u heeft ontwikkeld en beschrijf de gebeurtenissen:

Zwangerschapsinformatie (optioneel)

Informatie over het gebruik van onze geneesmiddelen tijdens de zwangerschap is waardevol. Het vergroot onze kennis over de veiligheid, waardoor wij patiënten weer beter kunnen informeren. Let op: patiënten moeten hun zorgverlener raadplegen voor informatie over de veiligheid van het innemen van een geneesmiddel tijdens de zwangerschap.

Was u zwanger of gaf u borstvoeding toen u het Roche product gebruikte of toen de bijwerking optrad?

Informatie over de patiënt

Om de veiligheid van onze geneesmiddelen te verbeteren, is alle informatie die u kunt geven zeer waardevol (tenminste 1 veld invullen). De gegevens worden bewaard volgens de data privacy wetgeving.

Geslacht

Informatie over de melder

U bent een…
Mogen we contact met u opnemen?
Mogen we contact opnemen met uw zorgverlener?
Contactgegevens zorgverlener

Als u ermee instemt dat we contact opnemen met uw zorgverlener, geef dan hieronder zijn of haar contactgegevens.


F. Hoffmann-La Roche Ltd (‘Roche’) is wettelijk verplicht bijwerkingen vast te leggen en/of te melden. Daarom worden voor dergelijke doeleinden uw gegevens verwerkt volgens specifieke wetgeving op het gebied van GVP (geneesmiddelenbewaking), zoals gedetailleerd beschreven in de Roche Kennisgeving bescherming persoonsgegevens voor geneesmiddelenbewaking en medische informatie

Roche bewaart uw persoonsgegevens om te reageren op uw vraag, om dergelijke verzoeken op te volgen, om de informatie ter referentie in de wereldwijde database voor geneesmiddelenbewaking van Roche te bewaren en om te voldoen aan onze wettelijke en regelgevende verplichtingen met betrekking tot vastlegging en melding. De bewaartermijn van gegevens is in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving. 

Door persoonsgegevens van een andere betrokkene in het formulier op te nemen, gaat u akkoord met het verwerken van dergelijke persoonsgegevens. In de Privacy Policy staat gedetailleerdere informatie over uw rechten en hoe Roche persoonsgegevens verwerkt.