{bed9b25c09a8f439e04a6cb506d46f8e0d7ce4acaddc6acd46475fb75c992be2013b57630e0d1f43280e8d9257ba463c87be6c7d6d06a88766a1416f4e313dd9cef92872b627066c03e082965b4787f139cbc4a68c6352e133d20df0f8762ed7008029898757118d0f5ecde6e44a4a36860e05f0298a281c0ae8ccbd886ea9ecd937a8f2e549b463cabcce02f713d33a9500f4449cf18cd83311df63a2e6b3eb4f754164568681e3d3e58b9b735855bff680302daac3aacd77c1122cf6b3f91f9dfdb60f2068d0eb1bf4105558211419706cc689f674f81d69e0d660d0c469297a795dd446d19434e4df4d3ce1bcb85265b61e243c25bf3292ff711fb38f52ff6ff4124b42241a11fdf8dfe008f56f6a04cbbd2886aa9bc0e0428106ec70b9f4aeebb6c49896bdabab5090246a8c0ec49cf2afb459f90a8592a13a3aa054304ad308b6efde309268d1083394b9783dcb9671cc28f6f8dd43b7da0a9b433de73a06446b969f2590bf783d11d437ac3a0437ac1dd2db9a42b86002a198fdba0e50}

Oplysninger om lægemidlet

En bivirkning er en uønsket og utilsigtet reaktion hos en patient, som er opstået efter at have modtaget et lægemiddel, og som måske eller måske ikke er forårsaget af behandlingen med dette lægemiddel. De oplysninger, som du giver, hjælper os derfor med at sikre sikkerheden af vores lægemidler og dermed også patienterne, som behandles med disse lægemidler.

Hvilket Roche lægemiddel ønsker du at indberette en mulig bivirkning på?

Angiv venligst så mange yderligere produktoplysninger som muligt

Bivirkningsoplysninger

Eksempler på bivirkninger

Bivirkninger kan omfatte (men er ikke begrænset til) symptomer som:

  • Kvalme
  • Hovedpine
  • Kløe
  • Opkast

Beskrivelse af bivirkning

 

Beskriv bivirkningen så nøjagtigt som muligt, og angiv så mange detaljer som muligt, som for eksempel: [Bivirkningen] opstod efter at have taget [produktet] den [dato]. [Bivirkningen] startede den [dato], og patienten blev indlagt på hospitalet. [Bivirkningen] stoppede den [dato].

 

Graviditetsrelaterede oplysninger

Hensigten med de graviditetsrelaterede spørgsmål er at indsamle oplysninger om bivirkninger og graviditet ved behandling med vores lægemidler for herved at gøre dem mere sikre og effektive - tak fordi du har bidraget til dette.

Beskriv her bivirkningen. F.eks. om den er gået over eller er vedvarende, hvor alvorlig den er/var, udfaldet samt yderligere oplysninger, som kan være relevante, omhandlende både før, under og efter bivirkningen fandt sted

Beskriv venligst den bivirkning, som du ønsker at indberette:

Graviditetsrelaterede oplysninger (valgfrit)

Oplysninger om brugen af vores lægemidler under graviditet er værdifulde for os for at få øget kendskab til sikkerheden ved lægemidlerne og for at kunne informere patienterne. Bemærk venligst, at patienter bør konsultere deres sundhedspersonale mhp. information om sikkerheden ved at tage et lægemiddel under graviditeten.

Blev der indtaget et Roche lægemiddel eller oplevet bivirkninger, samtidig med graviditet / amning?

Patientinformation

Al information, som du oplyser – heraf gerne mindst 1 identificerende detalje (f.eks. initialer, fødselsdato, køn) – vil være værdifuld i forhold til forbedring af sikkerheden ved vores medicin. Alle data gemmes i overensstemmelse med persondatalovgivningen.

Køn

Rapportør oplysninger

Er du en...
Kan vi kontakte dig?
Kan vi kontakte dit sundhedspersonale (læge, sygeplejerske, etc.)?
Kontaktoplysninger på dit sundhedspersonale (f.eks. din læge, sygeplejerske, etc.)

Hvis du giver dit samtykke til, at vi må kontakte dit sundhedspersonale, bedes du venligst udfylde deres kontaktoplysninger nedenfor.


F. Hoffmann-La Roche Ltd ("Roche") er juridisk forpligtet til at registrere og/eller indberette bivirkninger. Derfor behandles dine data til sådanne formål i overensstemmelse med specifik lovgivning om lægemiddelovervågning (GVP), som beskrevet nærmere i Roche's fortrolighedsmeddelse om lægemiddelovervågning, medicinsk information og produktreklamationer. Roche registrerer de personoplysninger, som du giver med henblik på at svare på din forespørgsel, følge op på sådanne forespørgsler, opbevare oplysningerne i Roche's globale database til lægemiddelovervågning til reference, og for at overholde vores juridiske og lovgivningsmæssige registrerings- og rapporteringsforpligtelser. Opbevaringstiden for data er i overensstemmelse med de respektive love og regler. Ved at medtage oplysninger om en anden person i formularen tilkendegiver du lovligheden af behandling af sådanne personoplysninger. Privatlivspolitikken giver yderligere detaljerede oplysninger om dine rettigheder, og hvordan Roche behandler personlige data.